將醫(yī)保服務(wù)人員納入信息管理范疇，是我市醫(yī)保管理模式的創(chuàng)新和突破。從2010年起，市人社局結(jié)合定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，在全市各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開展實(shí)名信用記分制管理，將管理的著眼點(diǎn)由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)延伸到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)人員，推行科室、人員實(shí)名申報(bào)及醫(yī)保服務(wù)人員，尤其是醫(yī)生、收費(fèi)人員的實(shí)名信用記分制管理。

我市建立了醫(yī)保醫(yī)師庫、科室?guī)欤瑢?duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保醫(yī)藥診療科室、可開展的醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目及相關(guān)醫(yī)保服務(wù)人員實(shí)行實(shí)名申報(bào)管理。一旦醫(yī)保服務(wù)人員的身份、科室信息與任何一方的數(shù)據(jù)系統(tǒng)出現(xiàn)不匹配，產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用將不被收費(fèi)系統(tǒng)認(rèn)可，拒絕生成費(fèi)用數(shù)據(jù)，從源頭上遏制違規(guī)行為的發(fā)生。

此外，在實(shí)行醫(yī)師庫管理的基礎(chǔ)上，市人社局在日常管理或稽核中一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生出現(xiàn)違規(guī)情形，將根據(jù)違規(guī)行為的嚴(yán)重程度，按照12分、6分、3分和2分四個(gè)等級(jí)，對(duì)醫(yī)生予以實(shí)名信用扣分，醫(yī)保年度內(nèi)扣分累計(jì)。例如，醫(yī)生存在把非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥費(fèi)用，或者非醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用，或者非參保人員本人的醫(yī)藥費(fèi)用列入醫(yī)保基金支付等行為，將一次扣12分。上述計(jì)分不因醫(yī)生變更服務(wù)單位而改變，對(duì)于發(fā)生違規(guī)行為的醫(yī)生，市人社局將剔除相關(guān)違規(guī)造成的醫(yī)療費(fèi)用，并將暫停相關(guān)違規(guī)醫(yī)保服務(wù)資格。

通過推行實(shí)名信用制，首次剔除對(duì)醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)資格的管理及退出辦法，對(duì)醫(yī)生違規(guī)行為產(chǎn)生了震懾作用，提高了醫(yī)生規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為的自覺性，推動(dòng)了醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)人員的管理，進(jìn)一步提升了醫(yī)保管理水平。

目前，醫(yī)保服務(wù)人員實(shí)名信用制管理已經(jīng)覆蓋全市所有定點(diǎn)零售藥店及二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涉及人員8487人次，已有9名醫(yī)生因其醫(yī)保服務(wù)的違規(guī)行為被實(shí)行信用扣分，并相應(yīng)暫停醫(yī)保服務(wù)資格。通過實(shí)名信用制管理，市人社局查處了3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在執(zhí)業(yè)醫(yī)師長期脫崗，實(shí)際業(yè)務(wù)開展情況與醫(yī)保收費(fèi)記錄嚴(yán)重不符的違規(guī)行為。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，這些機(jī)構(gòu)受到不予結(jié)算不合理醫(yī)療費(fèi)用、取消定點(diǎn)資格的處理。

3搭建網(wǎng)上預(yù)警稽核監(jiān)測(cè)平臺(tái)

我市建立了“醫(yī)?；痤A(yù)警稽核系統(tǒng)”，建設(shè)開發(fā)專用的醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用預(yù)警稽核軟件模塊，將監(jiān)管的重點(diǎn)從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向事前預(yù)警和醫(yī)療服務(wù)的全過程。

通過網(wǎng)上預(yù)警稽核監(jiān)測(cè)平臺(tái)，及時(shí)跟蹤監(jiān)控異常醫(yī)療費(fèi)用、參保人員頻繁違規(guī)刷卡情況，對(duì)一定時(shí)間內(nèi)異常的門診就診人次和超常規(guī)用藥等情況及時(shí)預(yù)警，對(duì)各種違規(guī)行為和苗頭做出快速反應(yīng)。對(duì)網(wǎng)上預(yù)警發(fā)現(xiàn)的疑似存在問題，根據(jù)其異動(dòng)情況視程度對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行電話提醒、通知約談、書面預(yù)警，對(duì)異動(dòng)情況顯著的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提交網(wǎng)上稽核。

2010年7月以來，我市對(duì)27家違規(guī)違法的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施行政處罰，處罰相關(guān)責(zé)任人55人。市人社局對(duì)47家醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了稽核管理，發(fā)現(xiàn)不合理金額達(dá)到1084萬元。全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用異常增長趨勢(shì)得到一定程度的控制，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均門診費(fèi)用及人均統(tǒng)籌基金費(fèi)用連續(xù)三年下降，網(wǎng)上預(yù)警防微杜漸的功能逐漸顯現(xiàn)。

4強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)發(fā)揮監(jiān)督作用

市人社局通過加強(qiáng)與公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)、財(cái)政、監(jiān)察、工商、稅務(wù)、審計(jì)等部門的溝通聯(lián)系，實(shí)行部門聯(lián)動(dòng)，形成監(jiān)管合力。聯(lián)合財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察開展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)清理整頓活動(dòng)，建立多部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的聯(lián)動(dòng)監(jiān)管模式，加大糾正醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)違約行為的力度，加強(qiáng)打擊騙保聯(lián)動(dòng)配合。加大對(duì)騙保欺詐行為的處罰力度，建立情報(bào)互動(dòng)、重大問題協(xié)商機(jī)制，建立聯(lián)合防控和打擊機(jī)制，加大對(duì)涉及醫(yī)療保險(xiǎn)重大要案的查處力度，并及時(shí)公開相關(guān)信息。

此外，我市還引入第三方審計(jì)，通過政府采購，聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)本市各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度專項(xiàng)審計(jì)，目前已開展了四次醫(yī)保基金使用情況審計(jì)，取得一定成效。市人社局還通過省市主流新聞媒體及時(shí)宣傳醫(yī)保新政策，借助市監(jiān)察局、市糾風(fēng)辦與廈門日?qǐng)?bào)社聯(lián)辦的“監(jiān)督在線”專版，報(bào)道反映醫(yī)保違規(guī)案例的查處情況，形成全社會(huì)共同監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的良好氛圍。

【聲音】

市人社局局長、黨組書記李欽輝:隨著城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的深化和醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的增加，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)已呈現(xiàn)多元化態(tài)勢(shì)，醫(yī)保監(jiān)管問題也日益突出。為了確保醫(yī)保基金安全，市人社局不斷強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)督，減少乃至杜絕醫(yī)療浪費(fèi)與低效現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。

【數(shù)字】

廈門市共有179家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、553家醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，遍布全市各區(qū)、鎮(zhèn)、村，滿足了全市280多萬醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的就醫(yī)購藥需求。